O que é sonoesdoscopia – DISE

Você fez uma polissonografia, recebeu o diagnóstico de ronco ou apneia obstrutiva do sono e agora surgiu uma nova pergunta:

“Se eu já sei que tenho apneia, preciso fazer outro exame para descobrir onde minha garganta fecha?”

Essa é uma dúvida muito pertinente.

A resposta curta é: a polissonografia e a sonoendoscopia respondem a perguntas diferentes.

A polissonografia é fundamental para entender o que acontece com sua respiração enquanto você dorme. Já a sonoendoscopia pode ajudar, em pacientes selecionados, a descobrir onde, como e em que padrão a via aérea está fechando.

E essa diferença pode ser particularmente importante quando estamos escolhendo um tratamento individualizado para o ronco e a apneia do sono.

A polissonografia mostra que existe apneia. Mas ela mostra onde está a obstrução?

Em geral, não diretamente.

A polissonografia é o principal exame utilizado para o diagnóstico da apneia obstrutiva do sono. Dependendo do tipo de estudo realizado, ela registra informações como fluxo respiratório, esforço para respirar, oxigenação, frequência cardíaca, posição corporal e, na polissonografia completa, também estágios do sono, despertares e outros parâmetros.

Com essas informações conseguimos responder perguntas essenciais:

Quantas vezes a respiração é interrompida ou reduzida? A apneia é leve, moderada ou grave? O oxigênio cai? O problema piora de barriga para cima? Está relacionado ao sono REM? O sono está sendo fragmentado?

A American Academy of Sleep Medicine considera a polissonografia o exame diagnóstico padrão quando existe suspeita clínica de apneia obstrutiva do sono; em adultos selecionados e sem condições complicadoras, o teste domiciliar também pode ser utilizado para o diagnóstico. AASM

Mas existe uma pergunta anatômica que a polissonografia convencional não foi desenhada para responder:

Onde exatamente minha garganta está fechando quando eu durmo?

É aí que a sonoendoscopia pode acrescentar informações.

O que é a sonoendoscopia?

A sonoendoscopia é conhecida internacionalmente pela sigla DISE — Drug-Induced Sleep Endoscopy.

Durante o exame, o paciente recebe medicação para induzir um estado semelhante ao sono. Enquanto ele dorme e a musculatura da garganta relaxa, introduzimos delicadamente um endoscópio flexível pelo nariz.

Isso permite observar a via aérea superior em movimento.

Em vez de avaliarmos apenas a garganta de uma pessoa acordada, sentada no consultório e contraindo naturalmente sua musculatura, conseguimos observar o comportamento das estruturas em uma condição de sono induzido.

A literatura descreve a DISE justamente como uma avaliação dinâmica e estrutural da via aérea superior durante o sono induzido. PubMed

E isso é importante porque a garganta acordada não necessariamente se comporta da mesma maneira que a garganta durante o sono.

Afinal, onde a garganta pode fechar?

A apneia obstrutiva do sono não é uma doença de um único ponto da garganta.

Esse é um conceito muito importante.

Em alguns pacientes, a principal obstrução está no palato. Em outros, predominam as paredes laterais da faringe. Em outros, a base da língua participa de maneira importante. E há pacientes nos quais a epiglote também apresenta um padrão de colapso relevante.

Além disso, pode existir obstrução em mais de um nível ao mesmo tempo.

Uma das classificações mais utilizadas durante a sonoendoscopia é chamada VOTE, sigla que organiza a avaliação em quatro regiões:

V – Velum: palato mole
O – Oropharynx: paredes laterais da orofaringe
T – Tongue base: base da língua
E – Epiglottis: epiglote

O sistema VOTE está entre os métodos mais utilizados para descrever os achados da DISE. PubMed

1. Palato mole

O palato é um dos locais mais frequentes de obstrução.

Durante o sono, ele pode vibrar — contribuindo para o ronco — e também pode sofrer colapso suficiente para reduzir ou interromper a passagem do ar.

Além de identificar o local, interessa observar como ocorre esse fechamento.

O padrão pode ser predominantemente anteroposterior, lateral ou, em determinados pacientes, concêntrico.

Essa informação pode ter relevância quando se consideram determinadas modalidades de tratamento.

2. Paredes laterais da garganta

Em algumas pessoas, as paredes da faringe aproximam-se durante o sono, estreitando significativamente a passagem de ar.

Esse componente lateral pode ser muito importante e nem sempre é evidente durante uma avaliação convencional com o paciente acordado.

Há estudos associando o colapso lateral completo da orofaringe a índices mais elevados de eventos respiratórios e de dessaturação de oxigênio. PubMed

3. Base da língua

Aqui existe uma confusão frequente.

Quando dizemos que existe obstrução relacionada à língua, não significa simplesmente que a pessoa tem uma “língua grande”.

Durante o sono ocorre redução do tônus muscular. Em determinados pacientes, a base da língua pode deslocar-se posteriormente, reduzindo o espaço existente atrás dela.

Esse é o chamado espaço retrolingual.

A sonoendoscopia permite observar dinamicamente quanto a base da língua participa da obstrução.

Isso pode ser especialmente relevante quando estamos pensando em estratégias terapêuticas direcionadas à região retrolingual.

4. Epiglote

A epiglote também pode participar da obstrução.

Em alguns pacientes ela se desloca durante a inspiração e contribui para o fechamento da via aérea.

Esse comportamento é particularmente interessante porque pode ser difícil de suspeitar apenas pela anatomia observada durante o exame com o paciente acordado.

Uma meta-análise envolvendo 2.950 pacientes submetidos à DISE encontrou obstrução em diferentes níveis, incluindo palato, base da língua e epiglote, reforçando que a apneia frequentemente apresenta uma anatomia complexa e variável entre os pacientes. PubMed

A garganta pode fechar em mais de um lugar?

Sim — e isso é fundamental para compreender a apneia do sono.

Imagine a via aérea como um tubo flexível.

Em uma pessoa, o principal ponto de estreitamento pode estar no palato.

Em outra:

palato + paredes laterais.

Em outra:

palato + base da língua.

E em determinados pacientes podemos encontrar participação de vários níveis.

É justamente por isso que dois pacientes com índices semelhantes na polissonografia podem apresentar anatomias completamente diferentes.

E, consequentemente, não necessariamente deveriam receber exatamente a mesma estratégia terapêutica.

Então a sonoendoscopia é melhor que a polissonografia?

Não.

Essa comparação cria uma ideia errada.

Os exames são complementares, não concorrentes.

Uma forma simples de entender é:

Portanto, a sonoendoscopia não substitui a polissonografia para diagnosticar apneia do sono.

Já fiz a polissonografia. Preciso fazer sonoendoscopia?

Aqui está talvez a parte mais importante deste artigo:

Nem todo paciente com apneia do sono precisa fazer sonoendoscopia.

Se o diagnóstico está estabelecido e o paciente utiliza CPAP adequadamente, apresenta boa adaptação e controle satisfatório da doença, por exemplo, nem sempre existe necessidade clínica de descobrir detalhadamente qual estrutura está colapsando.

A sonoendoscopia passa a ser particularmente interessante quando conhecer a anatomia dinâmica pode mudar a decisão terapêutica.

Isso pode acontecer, por exemplo, quando se estudam alternativas ao CPAP ou quando existe indicação de avaliar tratamentos direcionados à anatomia da via aérea.

Quando a sonoendoscopia pode ser especialmente útil?

Uma situação clássica é o paciente que diz:

“Doutor, eu tenho apneia, mas não consegui me adaptar ao CPAP. Quais são minhas alternativas?”

Antes de simplesmente escolher um procedimento, precisamos entender melhor qual é o mecanismo da obstrução daquele paciente.

A DISE pode ajudar na avaliação de pacientes selecionados antes de tratamentos como:

• determinadas cirurgias para ronco e apneia do sono;
• procedimentos direcionados ao palato e paredes laterais da faringe;
• tratamentos da base da língua;
• avaliação de obstruções relacionadas à epiglote;
• consideração de dispositivo intraoral de avanço mandibular;
• algumas situações envolvendo estimulação do nervo hipoglosso;
• pacientes que permaneceram com doença após tratamentos anteriores.

Durante a sonoendoscopia também podem ser realizadas manobras para observar como a via aérea responde a alterações da mandíbula ou da posição corporal.

Estudos recentes mostram, por exemplo, que a mudança da posição supina para lateral pode alterar substancialmente determinados padrões de colapso observados na DISE, particularmente na região da base da língua. PubMed

Isso reforça um princípio importante: a obstrução da apneia é dinâmica.

A sonoendoscopia consegue dizer qual cirurgia vai funcionar?

Aqui é importante não prometer mais do que a ciência permite.

A sonoendoscopia fornece informações adicionais para individualizar o tratamento, mas não funciona como uma bola de cristal capaz de garantir o resultado de uma cirurgia.

Uma revisão sobre a técnica destaca justamente que ainda existem limitações na padronização da DISE e que não há consenso de que seus achados, isoladamente, sejam capazes de prever universalmente o sucesso cirúrgico. PubMed

Por outro lado, os padrões encontrados durante o exame podem ter relevância clínica. Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2024 identificou determinados achados da DISE associados a maior risco de falha de cirurgias da via aérea, incluindo alguns padrões de colapso do palato, paredes laterais e base da língua. PubMed

Portanto, o objetivo não é dizer:

“Faça a sonoendoscopia e saberemos com certeza qual tratamento funcionará.”

A mensagem correta é:

“Quanto melhor compreendermos o mecanismo da sua obstrução, mais informações teremos para individualizar a escolha do tratamento.”

Mas o sono induzido é igual ao sono natural?

Essa também é uma excelente pergunta.

Não são exatamente a mesma situação.

A DISE utiliza medicamentos para induzir o sono, e o tipo e a profundidade da sedação podem influenciar o comportamento da via aérea. Essa é uma das limitações conhecidas do exame. PubMed

Por isso, a técnica de sedação e a experiência da equipe são importantes.

Ao mesmo tempo, estudos que compararam sonoendoscopia induzida com endoscopia durante sono natural encontraram concordância variável, mas relevante, nos diferentes níveis da via aérea. Em um estudo comparativo, por exemplo, houve concordância entre as duas avaliações no palato, paredes laterais, base da língua e epiglote, embora em graus diferentes. PubMed

A sonoendoscopia deve, portanto, ser interpretada dentro do contexto clínico do paciente, e não isoladamente.

“Minha polissonografia deu apneia grave. Então minha garganta fecha mais?”

Não necessariamente de uma maneira tão simples.

Um índice elevado de apneias e hipopneias indica maior frequência de eventos respiratórios, mas não permite concluir sozinho qual estrutura é responsável pela obstrução.

Dois pacientes podem apresentar apneia de gravidade semelhante e ter padrões anatômicos bastante diferentes.

É justamente aí que surge um dos conceitos mais modernos no tratamento da apneia:

tratar o paciente, e não apenas o número da polissonografia.

O IAH ou outros índices do estudo do sono são extremamente importantes, mas representam apenas uma parte da história.

Também precisamos considerar sintomas, oxigenação, posição corporal, características anatômicas, peso, comorbidades, preferências do paciente, tratamentos previamente tentados e, em determinados casos, o padrão dinâmico de colapso da via aérea.

Onde minha garganta fecha?

Talvez agora seja possível perceber por que essa pergunta aparentemente simples pode ter uma resposta complexa.

Sua garganta pode fechar predominantemente:

no palato, nas paredes laterais da faringe, atrás da base da língua, na região da epiglote — ou em uma combinação desses locais.

E o padrão pode mudar de acordo com a posição e outras características do sono.

É por isso que o tratamento moderno da apneia obstrutiva do sono caminha cada vez mais para uma abordagem individualizada.

Polissonografia + sonoendoscopia: duas perguntas diferentes

Gosto de explicar aos pacientes desta forma:

A polissonografia mostra o tamanho do problema.
A sonoendoscopia pode ajudar a mostrar onde e como o problema acontece na garganta.

É uma simplificação — mas ajuda bastante a compreender a diferença.

Se você já realizou uma polissonografia e recebeu o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, isso não significa automaticamente que precise realizar uma sonoendoscopia.

Porém, se existem dúvidas sobre qual tratamento escolher, especialmente quando estamos avaliando alternativas ao CPAP ou opções cirúrgicas, compreender o padrão de obstrução pode acrescentar informações importantes ao planejamento.

A pergunta, portanto, não deveria ser simplesmente:

“Todo paciente com apneia precisa fazer sonoendoscopia?”

Mas sim:

“Descobrir onde minha garganta fecha pode mudar a escolha do meu tratamento?”

Quando a resposta é sim, a sonoendoscopia pode fazer bastante sentido.

Dr. Fernando César Mariano

Otorrinolaringologista e Médico do Sono em Curitiba
Atuação no diagnóstico e tratamento do ronco, apneia obstrutiva do sono, polissonografia, sonoendoscopia e tratamentos clínicos e cirúrgicos individualizados para apneia do sono.

Para quem já possui uma polissonografia, o próximo passo pode ser avaliar o resultado junto com a anatomia, os sintomas e os tratamentos já realizados, para decidir se existe indicação de investigação complementar com sonoendoscopia.

Dormir melhor começa entendendo por que você não está respirando bem durante o sono.